Istoriya.v.ua

Паперові медичні карти завжди були звичними у поліклініках. Але вже давно заплановано перехід на цифровий формат. Проект електронних медичних карток було запроваджено у 2013 році – його затвердило Міністерство охорони здоров'я. Через три роки почали створюватись такі карти.

З 1 лютого 2021 року медзаклади вже на законній основі можуть відмовитися від роботи з паперовими картками пацієнтів.

Що таке електронна медична карта

• Повна історія хвороби пацієнта.
• Методи лікування та медпослуги.
• Проведені операції.
• Дані про те, які проводились вакцинації.
• Результати аналізу.
• Дані щодо проблем зі здоров'ям пацієнта.

Навіщо потрібна електронна медична карта, які у неї можливості

Перша причина для зміни звичайного паперового варіанта на електронну медкарту – зручність використання у сучасному форматі.

Але є й інші незаперечні переваги порівняно із звичайним паперовим варіантом. Як вони виглядають:

• Неможливо підробити інформацію. Тож і при переході на іншу роботу не буде варіантів із обманом роботодавця при прихованні певних захворювань.
• Електронну медичну картку простіше заповнити. При заповненні легко використовувати різні шаблони, тому це навіть дозволить заощадити час.
• Вона простіше у використанні, тому що вся інформація в ній буде поділена за розділами. До цікавого розділу можна буде отримати миттєвий доступ.
• Електронну медичну картку не можна буде втратити. Якщо навіть окремі призначення в паперовому варіанті можуть випадково зникнути або пошкодитися, то в цифровому аналогу все зберігатиметься без ризику втрати.
• З нею не потрібно носити та передавати дані від одного лікаря іншому.

Як зрозуміти, чи маю електронну медичну карту, як її подивитися

Перевірка здійснюється на сайті держпослуг. Що потрібно для перевірки:

• Мати обліковий запис і увійти.
• Зайти на сторінку, яка має назву «Електронні медичні документи». Інформація про неї з'явиться нижче за блок персональних даних користувача.
• Ще один варіант – зайти у дані про здоров'я. Вони називаються «Відомості про надану медичну допомогу».

Якщо запис про електронну медкарту за цією адресою відсутній, з'явиться такий напис, а нижче будуть розписані можливі причини.

У тому випадку, якщо містяться неповні дані або вони взагалі відсутні, можна запитати про це держпослуги.

Як подивитися електронну медичну карту жителям Москви та Санкт-Петербурга

У них медкарти знаходяться на інших сайтах. ЕМІАС – для москвичів, "Здоров'я петербуржця" – для тих, хто проживає в Санкт-Петербурзі.

ЄМІАС – Єдина медична інформаційно-аналітична система. Вона була розроблена з метою підвищення якості медичної допомоги. Вона навіть має безкоштовний додаток «ЕМІАС.ІНФО». Через нього можна дивитися документи. Існує можливість для запису до лікаря.

У Петербурзі електронні медкарти доступні через портал "Здоров'я петербуржця". Там також є різні календарі (наприклад, щеплень). А ще жителі Петербурга через нього можуть викликати додому лікаря.

Що потрібно для оформлення електронної медичної картки

Електронна медкарта відкривається у тому медустанові, де за полісом складається пацієнт. Для цього не потрібно подавати заяву.Якщо медустанова має доступ до системи електронного документообігу, тоді лікар внесе необхідні дані – картку буде створено в цифровому форматі.

Якщо ж організація підключена до системи, а картка не оформлена, то можна подати заявку на її оформлення лікарю чи адміністратору.

Будь-яка людина може подати заявку. Це робиться на сайті держпослуг. Обліковий запис на держпослугах має бути підтвердженим, а подання відбувається через розділ «Моє здоров'я» у вкладці «Послуги». Для москвичів передбачено ще один варіант – офіційний сайт Мера Москви, там теж можна подати заявку.

Вона буде розглянута та оброблена протягом п'яти робочих днів.

Як оформити електронну медичну картку для дитини

Жителям Москви доступний запит даних до дитячих медкарт через сайт Мера Москви або ЄМІАС. Для цього треба надати два документи. Це свідчення про народження дитини та номер її полісу ЗМС.

У регіонах такий порядок: медкарти заводяться у дитячій поліклініці. Що ще потрібно знати:

• Медкарти для дітей до 15 років доступні на держпослуг через батьківський аккаунт. Можливо, доведеться вносити дані свідоцтва про народження.
• Отримання доступу до медкарт для дітей віком від 15 років здійснюється через їх власний акаунт.
• У деяких регіонах доступ можливий за допомогою регіональних порталів державних послуг, але також через батьківський обліковий запис. Там знадобиться повідомити номер поліса та дату народження дитини.

Чи можна відмовитись від оформлення електронної медичної картки

Такої можливості немає. Оформлення електронних карток та всі пов'язані з цим питання віддаються на відкуп медустановам. Якщо вони вирішать, вона буде оформлена, навіть якщо пацієнт їй не користуватиметься.

Хто має доступ до електронної медичної карти

Його одержує сам пацієнт. Такий самий доступ є й у лікарів, які лікують пацієнтів у державній клініці чи стаціонарі.

Дані електронної медкарти недоступні третім особам. Включно з роботодавцями. Але потрібно пам'ятати про захист даних. Для цього слід захистити обліковий запис на держпослугах за допомогою двоетапної перевірки входу – після введення логіну та пароля прийде код із смс.

Для жителів Москви, які скористаються програмою або сайтом ЕМІАС, також прийде пароль у вигляді смс.

Чи можуть лікарі приватних клінік отримати доступ до електронної медичної карти

Так, якщо саму клініку підключено до системи повного електронного документообігу Міністерства охорони здоров'я.

У приватних клініках переваги використання електронних медкарт у порівнянні з паперовими – ті ж, що й у звичайних поліклініках. Лікарі так само отримають повне уявлення про здоров'я пацієнта.

До того ж, їм буде простіше заповнити карти або знайти потрібну інформацію, заощадивши час. А пацієнтові не доведеться носити із собою паперову медичну картку.

Теоретично електронна карта може використовуватись у всіх категоріях лікувально-профілактичних закладів. Це стане можливим за повної реалізації проекту.

Що робити, якщо дані в електронній медичній карті неправильні

В електронній медкарті можуть бути виявлені будь-які невідповідності. Власник картки має право вказати на це кількома способами.

• Перший варіант – зв'язок через сайт Росздравнагляду. Або дзвінок на гарячу лінію.
• Ще один спосіб – звернення до регіонального відділення МОЗ. Спосіб той самий – на сайті або через дзвінок на регіональну гарячу лінію.
• Також можна запитати страхову компанію, яка видала поліс ЗМС.
• Або подбати про прокуратуру на її сайті.

У чому нестача використання електронної медичної картки

Їх дуже мало. Виділяються два.

По-перше, внесення даних електронної картки та доступ до неї здійснюються через комп'ютерне обладнання. Воно має бути справним. Хоча навряд чи це може стати проблемою у сучасному світі.

Другий недолік бачиться істотнішим. Електронна медкарта на держпослуг не завжди доступна в регіонах. Поки що неможливо припустити, коли повністю запрацює система по всій країні.

Міністерство охорони здоров'я ще 2013 року затвердило нові стандарти надання медичної допомоги. Одним із етапів його впровадження є створення електронної медичної картки.

💻 Що таке електронна медична карта і навіщо вона потрібна

Електронна медична карта (ЕМК) – це спеціальний носій, який містить відомості про стан здоров'я людини, про надані йому медичні послуги, проведені оперативні втручання тощо.

Головною метою створення електронної медичної картки є заміна паперового носія, а також виключення підробки відомостей, що містяться у паперових документах, оскільки нерідкі випадки того, що пацієнти приховують деякі захворювання, наприклад, для отримання якихось привілеїв, у тому числі при працевлаштуванні на роботу, шляхом втрати паперового носія картки.

Крім того, створення електронної медичної картки має зробити доступнішим вивчення всієї документації про конкретного пацієнта незалежно від того, де саме ця медична інформація була потрібна.

⚖ Нормативна база функціонування ЕМК

До нормативної бази, що регулює створення та функціонування електронних медичних карток, слід віднести:

• «Основні розділи електронної медичної картки» (були затверджені МОЗ Росії 11 листопада 2013 року. Номер документа, що затверджує 18-1/1010);
• Наказ МОЗ Росії №834н від 15 грудня 2014 року «Про затвердження уніфікованих форм медичної документації, які використовуються в медичних організаціях, які надають медичну допомогу в амбулаторних умовах, та порядків їх заповнення»: на підставі Наказу було створено список тих медичних документів, які мають оформлятися у електронному вигляді, у тому числі для здійснення взаємодії з іншими медичними організаціями;
• Наказ МОЗ Росії №2н від 9 січня 2018 року «Про внесення змін до Наказу Міністерства охорони здоров'я РФ від 15 грудня 2014 року №834н» (про власне введення електронних медичних карток, які мають оформлятися нарівні з паперовими версіями).

📋 Оформлення картки

Оформлення електронної медичної картки відбувається у тому лікувальному закладі, до якого прикріплений пацієнт. Окремо писати жодних заяв не потрібно – як тільки медична організація була підключена до системи електронного документообігу, медичні картки починають оформлятися в електронному вигляді шляхом створення єдиної бази даних персоніфікованих електронних записів.

У тому випадку, якщо система стала доступною медичній установі, але карта не почала оформлятися, можна повідомити про своє бажання оформити документ в електронному вигляді або свого лікаря (як правило, це дільничний терапевт), або адміністраторів лікувального закладу – раніше вони називалися співробітниками реєстратури . Швидше за все, потрібно написати заяву про оформлення цього документа.

На сьогоднішній день механізм добровільного оформлення медичної картки ще не налагоджений, а саму систему електронних медкарт було запущено тільки в Москві в тестовому режимі.

❓ Як можна дізнатися, чи є ЕМК?

Отримати інформацію про те, чи є у пацієнта електронна медична карта, на сьогоднішній день можна в лікувальному закладі, куди пацієнт прикріплений.

При поводженні з таким питанням слід врахувати, що електронна медична карта сьогодні – це документ, який має бути доступний не тільки в одному медичному закладі, де постійно надається різна допомога пацієнту, а й у будь-якому іншому на території Російської Федерації. У цьому є ключова відмінність електронної медичної карти від паперової версії.

Ті види документів, які оформлялися раніше, діяли, як правило, тільки в одній установі: так, терапевт за допомогою існуючої системи міг записати пацієнта на прийом до лікаря-фахівця тільки в цьому ж медустанові, а такому фахівцю ставали доступні медичні документи, які пацієнт оформив у цій же лікарні чи поліклініці. Результати з інших лікарень та поліклінік необхідно було надавати у друкованому вигляді.Якщо задум із створенням електронної медичної картки реалізується у повному обсязі, можна буде відмовитися від використання паперових носіїв з результатами надання різних медичних послуг, оскільки вони будуть доступні лікарям незалежно від регіону отримання.

💡 Кому доступна карта та на кого орієнтована?

Електронна медична карта на сьогоднішній день доступна для оформлення всім пацієнтам, які звертаються за наданням медичної допомоги до лікувальних організацій на території Російської Федерації.

Головним чином електронна медична карта орієнтована на пацієнта, щоб спростити отримання медичних послуг у будь-якому регіоні перебування на території Російської Федерації. При цьому в тому випадку, якщо має місце звернення до приватних медичних центрів, які підключені до системи електронного документообігу МОЗ Росії, лікарі таких центрів так само зможуть створювати записи в картах своїх пацієнтів, які будуть доступні лікарям державних і муніципальних клінік.

🔔 У яких регіонах діє?

Створення електронних медичних карток почалося ще з 2016 року, коли розпочалася реалізація ідеї створення медичної інформаційної системи. З того моменту електронні карти було створено у всіх регіонах. Але, як уже говорилося вище, сьогодні вони у більшості регіонів працюють лише всередині конкретного медичного закладу.

На федеральному рівні взаємодії між лікарнями та поліклініками доступні поки що лише карти жителів Москви (але лише за умови участі медичних установ у системі документообігу МОЗ РФ).

Однак, якщо йдеться про отримання доступу до інформації про стан здоров'я людини лікарів швидкої допомоги, вони таку інформацію отримують при надходженні до них виклику – на підставі заповнення електронної форми супровідного листа з використанням СНІЛЗ та медичного полісу.

👇 Основні розділи

Перелік основних розділів, які мають утримуватися в електронній медичній карті, було затверджено 11 листопада 2013 року Міністром охорони здоров'я В. Скворцовою. До таких розділів належать:

• дані про власника документа (Розділ 1). У ньому містяться відомості про ту медичну організацію, яка завела електронну картку. Заповнення цього розділу відбувається у ручному режимі при відкритті картки (при першому зверненні пацієнта або за вимоги пацієнта відкрити йому електронну картку);
• дані про пацієнта (Розділ 2). Заповнення цього розділу відбувається при першому зверненні пацієнта (або першому створенні електронного документа). У ньому вказуються відомості про ім'я пацієнта, його дату і місце народження, вік, поле. Окремо вказуються дані про ідентифікуючі документи (СНІЛЗ, ІПН, паспортні дані). Також вносяться дані про сімейний стан, кількість дітей, місце роботи, посаду, характер праці, наявність небезпечних умов праці. Окремо зазначається тип звернення за рівнем страхування (ЗМС чи ДМС) або за наявності договору платних медичних послуг;
• якщо у пацієнта є представник (наприклад, йдеться про батька дитини, яка не досягла віку 15 років), то повинні бути заповнені відомості і на неї (заповнення відбувається так само в розділі «Пацієнт», але в додатковому підрозділі «Представник пацієнта»);
• розділ «Ведення регістру»: мова йде про спеціальний регістр пацієнтів, які мають право на пільгове медичне забезпечення ліками, на надання соціальної допомоги, на включення його до спеціальної федеральної програми з закупівлі особливих лікарських засобів тощо. медичного закладу за ведення такого регістру. Внесення нових даних до нього відбувається відразу ж, як тільки будь-які зміни до регістру було внесено;
• «Метрики пацієнта» – Ще один розділ, який заповнюється з певною періодичністю. Відомості до нього вносяться відповідно до проведених метричними вимірами людини (коло голови, грудей, талії, довжини тіла, моторних функцій залежно від віку пацієнта тощо. буд.). Усі виміри вносяться як доповнюють попереднє, щоб можна було оцінити динаміку розвитку і простежити, яким чином змінювалися ті чи інші метричні показники;
• «Карта пацієнта» – розділ, де вже фіксуються відомості про ті медичні фактори, які можуть істотно вплинути на стан здоров'я людини. Крім того, медичний працівник вносить до цього розділу відомості про встановлені діагнози пацієнта, наявність у нього будь-яких залежностей, перенесених власних захворюваннях та про існуючі спадкові фактори ризику розвитку тих чи інших відхилень чи захворювань;
• «Результати досліджень». Сюди лікарем або відповідальним медичним працівником вносяться дані про всі проведені дослідження пацієнта (лабораторні та апаратні), а також про результати таких досліджень. Завершується заповнення цього розділу вказівкою на виявлені захворювання відповідно до діючого медичного довідника;
• розділ «Лікарські огляди» заповнюється тим спеціалістом, який проводить такий огляд, із зазначенням дати огляду, причини його проведення, відомостей про спеціаліста, який здійснював огляд, а також виявлені проблеми, які вдалося зафіксувати в ході проведеного огляду;
• «Стан пацієнта». Цей розділ заповнюється у разі, якщо відбувся направлення пацієнта до іншого лікувального закладу. Заповнення відбувається при вступі пацієнта до такого закладу та при виписці з нього;
• «Вагітність і пологи» відображає стан вагітної жінки, процес проведення пологів, їх результат та можливі ускладнення (якщо такі виникали). У цьому розділі співробітниками жіночої консультації зазначаються результати всіх проведених досліджень, які були проведені щодо вагітної та народженої нею дитини;
• наступним розділом є розділ «Захворювання та ускладнення». До нього лікарем вносяться відомості про поставлені діагнози (на підставі існуючих довідників діагнозів), а також виявлені ускладнення під час перебігу захворювання. Якщо пацієнта було направлено до лікувального закладу з іншого такого закладу або доставлено за швидким, до зазначеного розділу будуть вноситись відомості про ті діагнози, які йому були там поставлені на підставі супроводжуючих документів. Якщо в рамках лікування захворювання за встановленим діагнозом була потрібна госпіталізація із застосуванням спеціальних методів лікування, то вносяться відомості про такі процедури та терміни (або період) їх проведення;
• розділ «Втручання та процедури». У цей розділ вносяться всі дані про проведені оперативні втручання, які були здійснені в рамках лікування пацієнта за тим чи іншим напрямом.При заповненні даного розділу необхідно вказати, чи дав пацієнт добровільну згоду на здійснення медичного втручання, чи така згода була надана родичами (інакше, поки «прапорець» не буде поставлений, заповнення форми не буде можливим). При заповненні цього розділу повинні бути зазначені всі ті маніпуляції, які були проведені (не лише сама операція, а й усі підготовчі заходи, реанімаційні дії, відновлювальна терапія, застосування спеціалізованого лікарського супроводу тощо);
• якщо людині надавалася спеціалізована медична допомога (ХМД), то відомості про це вносяться до розділу «Надання ШМД». При заповненні цього розділу вказуються дані про той діагноз, який став підставою для надання даного виду допомоги, а також які методи лікування були використані для даного пацієнта у зв'язку з поставленим йому діагнозом, які реабілітаційні або відновлювальні заходи були проведені;
• всі лікарські засоби, які видаються пацієнту на підставі рецептів, або рецепти на отримання спеціалізованих лікарських засобів в аптеках, вносяться до окремого розділу «Рецепти на лікарські засоби»: в ньому відображаються дані про те, коли був виписаний той чи інший рецепт, кому він знадобився, а також які саме ліки було виписано і територія, на якій вони можуть бути отримані, кількість ліків, що відпускаються, дозування для конкретного пацієнта. Додатково вносяться відомості про лікаря, який цей рецепт виписав;
• завершальний розділ електронної медичної картки присвячений тимчасовій непрацездатності пацієнта. У цьому розділі вказуються відомості про причину формування листка непрацездатності, термін його дії, а також дані лікаря, який виписав лікарняний. Всі дані в цьому розділі вносяться до нового запису без зміни створених раніше.

⭐ Загальні вимоги до структури записів

В електронній медичній карті всі дані про пацієнта та наявний у нього діагноз вносяться до персонального медичного запису (ПМЗ). Це спеціальний запис, який відображає фактичну ситуацію в стані пацієнта на момент звернення, а також у частині наданих йому медичних послуг. При заповненні персонального медичного запису по суті відбувається заповнення певних розділів картки, перерахованих вище (відповідно до того, з якої причини сталося звернення людини до лікаря).

Згідно з «Основними розділами електронної медичної карти», структура персонального медичного запису включає:

• позначення ідентифікатора пацієнта, який звернувся за консультацією чи лікуванням. Сам ідентифікатор може або надсилати до списку пацієнтів конкретної лікарні або поліклініки, або включати певні реквізити, які дозволять ідентифікувати пацієнта у загальному списку;
• ідентифікатор самого електронного запису, за допомогою якого лікар зможе його знайти у загальному переліку записів;
• позначення ідентифікатора того фахівця, який цей запис створив;
• дата і час створення електронного запису, а також тієї події (захворювання або консультації), що спричинило створення такого запису);
• системні дата та час, що позначають підписання запису;
• код використаного електронного цифрового підпису лікаря, за допомогою якого ПМЗ було підписано;
• номер електронної медкарти, до якої вноситься запис;
• текст самого запису (він є необов'язковим елементом). Текст створюється в тому випадку, якщо лікарю необхідно внести додаткові відомості про стан пацієнта до медкарти, у тому числі для випадків, коли необхідно надати цю інформацію іншим фахівцям для обґрунтування обраного лікування.

У тому випадку, якщо є якісь електронні файли з відомостями про стан здоров'я пацієнта (наприклад, результати УЗД в електронній формі), вони можуть бути прикріплені до тексту запису, але наявність прикріпленого файлу не є обов'язковою умовою створення запису.