Istoriya.v.ua

Біль зазнає кожен другий пацієнт онкологів. 80% хворих з формами раку, що далеко зайшли, відзначають сильні або помірні болі. Навіть після повного лікування больовий синдром може зберігатися досить довго.

Чому виникають болі при раку?

Причинами больового синдрому можуть бути безпосередньо ураження пухлиною больових рецепторів чи нервів, лікувальні чи діагностичні маніпуляції. Іноді больовий синдром не пов'язаний з онкологічним захворюванням або спричинений комбінацією факторів.

Медики виділяють три основні варіанти болю в залежності від факторів, що викликаються:

• Ноцицептивна. При ушкодженні будь-якого органу чи тканини хімічним, механічним, температурним шляхом відбувається подразнення больових рецепторів і від них передається у головний мозок, викликаючи відчуття болю. Больові рецептори знаходяться у шкірі та кістках (соматичні), а також у внутрішніх органах (вісцеральні). У органів черевної порожнини є лише вісцеральна іннервація, без соматичної. Це призводить до появи "відбитого болю", коли відбувається змішання нервових волокон від вісцеральних та соматичних органів на рівні спинного мозку та кора головного мозку не може чітко відобразити біль. Тому часто пацієнт із болем у животі при раку не може точно вказати джерело болю та описати його характер.
• Нейропатичний біль виникає при пошкодженні периферичної нервової системи, спинного або головного мозку, зокрема на тлі хіміотерапії (наприклад, препаратами, що містять алкалоїди барвінку) або через залучення до пухлинного процесу нервів або нервових сплетень.
• Психогенна.Іноді у пацієнта з раком немає органічних причин виникнення больового синдрому чи біль носить непропорційно сильний характер. І тут важливо враховувати психологічний компонент і розуміти, що стрес може посилювати сприйняття болю.

Які бувають біль при раку?

Вирізняють такі види:

• гостра, виникає при пошкодженні тканин, а потім зменшується з часом, у міру загоєння. Повне відновлення займає 3-6 місяців.
• хронічний біль (тривалість понад 1 місяць) обумовлений постійним ушкодженням тканин. На інтенсивність болю можуть впливати психологічні чинники.
• проривний біль – різке раптове збільшення інтенсивності хронічного болю, що відбувається при накладенні додаткових факторів, що провокують (наприклад, біль у спині при раку хребта з метастазами можуть різко посилитись (або виникнути) при зміні положення тіла пацієнта). Через непередбачуваність та непостійність цей біль досить складно лікувати.

Характер болю при раку може бути постійним чи епізодичним, тобто. що виникають тимчасово.

Болі, що виникають на фоні лікування онкопатології

• спазми, різь, свербіж, (побічні ефекти багатьох протипухлинних препаратів)
• запалення слизових оболонок (стоматит, гінгівіт чи виразкове ураження інших відділів травної системи), спричинені хіміотерапією чи таргетною терапією
• біль, свербіж, поколювання, почервоніння, печіння в долонях та стопах
• біль у суглобах та м'язах всього тіла (при прийомі паклітакселу або інгібіторів ароматази)
• остеонекроз щелепи (рідкісна побічна реакція бісфосфонатів, які застосовують при метастазах у кістках)
• біль через променеву терапію (ураження порожнини рота і глотки, дерматит).

Чи завжди є біль при раку?

Рак без болю можливий у початковій стадії, коли пухлина настільки мала, що викликає подразнення рецепторів. Також без болю можуть протікати захворювання без утворення солідної пухлини, наприклад мієломна хвороба до ураження кісток, лейкози.

Оцінка болю пацієнтом

Щоб максимально ефективно допомогти пацієнту, потрібно вміти оцінити рівень болю. Головним орієнтиром вважають відчуття людини, у своїй лікар використовує такі параметри:

• Якого характеру біль (ноючий, пекучий, пекучий, пульсуючий, гострий і т.д.)?
• Де біль відчувається найбільше?
• Тривалість болю
• Постійна чи періодична?
• У який час з'являється чи посилюється?
• Що робить біль сильнішим чи слабшим?
• Чи обмежує біль якийсь вид діяльності?
• Наскільки вона сильна?

Найпростіший інструмент оцінки інтенсивності болю – числова рейтингова шкала. У ній є десять градацій: від 0 (немає болю) до 10 (найсильніший біль, який тільки можна уявити). Градація від 1 до 3 відповідає несильному болю, від 4 до 6 – помірному і від 7 до 10 – про сильний. Пацієнт сам оцінює свої відчуття у цифрах та розповідає лікарю. Цей метод не підходить для дітей віком до 7 років та пацієнтів з порушеннями вищої нервової діяльності, дуже літніх людей. У цьому випадку оцінку проводять за іншими параметрами, наприклад, за шкалою лицьового болю або використовують звіти родичів або інших, які доглядають стан пацієнта, про його реакцію на знеболювання.

Малюнок 1. Шкали болю. Джерело: сайт Департаменту охорони здоров'я Томської області

Крім медичних причин, важливо враховувати особливості менталітету. У деяких культурах скарги на біль сприймають як ознаку слабкості.Або пацієнти не хочуть обтяжувати інших членів сім'ї, оскільки думка родичів дуже важлива. Крім урахування психологічного аспекту, лікар прогнозує, наскільки буде ефективним лікування. Так, нейропатичний, проривний та сильний біль складніше контролювати. Складніше лікувати, якщо в історії життя пацієнта були епізоди зловживання наркотиками, алкоголем, депресії, порушення мисленнєвої діяльності або вже проводилося лікування болю.

Навіщо лікувати біль

Іноді при раку пацієнти не хочуть приймати ліки від болю, боячись цим ще більше нашкодити собі. Це не так, больовий синдром потрібно лікувати, як і будь-який інший патологічний синдром. Управління болем може допомогти:

• краще спати
• збільшити активність
• підвищити апетит
• зменшити почуття страху, роздратування
• покращити сексуальне життя.

Як зняти, полегшити біль при раку?

Малюнок 2. Щаблі полегшення болю при раку. Джерело: WHO / NCBI Bookshelf (CC BY-NC-SA 3.0 IGO)

Головний біль, ноги, поперек, кістки при раку лікують за єдиною східчастою системою:

1 ступінь. Неопіоїдні анальгетики. Це може бути парацетамол (ацетамінофен), ібупрофен, кетопрофен, целекоксиб, диклофенак, аспірин, кеторолак.

2 ступінь. Якщо немає ефекту, то використовують м'які опіоїди (кодеїн).

3 ступінь. Сильнодіючі опіоїди (морфін, фентаніл, оксикодон, трамадол) у дозуванні, достатньому для повного зникнення болю.

Щоб допомогти пацієнтові впоратися з занепокоєнням та страхом, на будь-якому ступені додають додаткові ліки. Зазвичай це протисудомні препарати, антидепресанти, місцеві анестетики.При болі в результаті запалення використовують глюкокортикостероїди, а при ураженні кісток – бісфосфонати (памідронат, золендронову кислоту) та денозумаб. В інших випадках використовують інші методи:

• Хірургічне втручання на головному мозку, яке перериває передачу болючого імпульсу.
• Хордотомію, тобто. перетин провідних шляхів у спинному мозку. Використовується при поганому прогнозі у пацієнта та вираженому больовому синдромі, який не піддається лікуванню препаратами.
• Черезшкірну електричну стимуляцію нервового ствола.
• Блокаду нерва. Для цього ліки вводять або в нервовий стовбур, або тканини навколо нього, що також перериває передачу больового імпульсу.
• Радіочастотна абляція. За допомогою радіохвиль нагрівають нервові волокна для порушення їхнього функціонування.
• Паліативну променеву терапію. Вона зменшує розмір пухлини та зменшує її вплив на нервові пучки.
• Альтернативні методи, які зазвичай використовують на додаток до традиційної медицини. Це може бути медитація, акупунктура, хіропрактика, гіпноз.

Болі при 4 стадії раку виникають не відразу, тому пацієнту та родичам можуть заздалегідь виробити план дій. Щоб отримати опіоїд, потрібний медичний працівник. Рецепт може виписати:

• лікар-онколог
• дільничний терапевт
• лікар вузького фаху, який пройшов навчання по роботі з наркотичними речовинами.

Спеціальний рецепт діє 15 днів, якщо він потрібний терміново, то його можуть виписати у святкові та вихідні дні.

В даний час пацієнту чи родичам не потрібно повертати використані пластирі, порожні флакони або упаковки з-під препаратів.Препарати отримують у спеціалізованих аптеках, які мають дозвіл на відпустку наркотичних анальгетиків, отруйних та психотропних речовин. Але якщо місцевість віддалена та аптеки немає, то фельдшерсько-акушерські пункти (ФАПи) чи амбулаторії мають право зберігати та видавати опіоїди.

Щоб отримати рецепт, є певний алгоритм дій:

• Пацієнта оглядає лікар та виписує рецепт. Це може бути зроблено в поліклініці, онкодиспансері, вдома.
• Потім пацієнт або родичі ставлять круглу печатку на бланку рецепту в лікувальному закладі, цього вдома зробити не можна.
• Довірена особа або сам пацієнт одержують у спеціалізованій аптеці препарат за списками, переданими лікувальним закладом.

У Росії є “гаряча лінія”, якою можна дзвонити у разі питань щодо паліативної допомоги:

8-800-700-84-36. Лінія створена Асоціацією хоспісної допомоги та фондом допомоги хоспісам “Віра”, працює за рахунок пожертвувань.

Також “гаряча лінія” має Міністерство охорони здоров'я: 8-800-200-03-89 і у Росздравнагляду: 8-800-500-18-35.

Як правильно приймати ліки від болю?

• Для контролю над больовим синдромом знеболювальні приймають не “на вимогу”, а “по годинах”, тобто. кожні 3-6 годин.
• Не треба подовжувати перерви між прийомом ліків. Біль легше зняти, коли він несильний.
• Потрібно повідомити лікаря про всі прийняті препарати, оскільки можлива несприятлива лікарська взаємодія.
• Не можна припиняти прийом препаратів самостійно. Якщо з'явилися побічні явища, потрібно відразу повідомити лікаря.
• Також потрібно повідомити, якщо ефект недостатній. Буде збільшено дозування або проведено заміну препарату.

Якими засобами ведеться знеболювання наркотичними препаратами?

Методи введення ліків залежать від стану пацієнта і навіть його переваг.

• Через рота. Якщо шлунок і кишечник нормально функціонують, то ліки дають під язик (сублінгвально), або область внутрішньої поверхні щоки (трансбуккально).
• Через пряму кишку. При неможливості прийому через рот опіоїди можна вводити ректально.
• Через шкіру. Для цього використовують спеціальні трансдермальні пластирі.
• Через ніс – у формі назального спрею.
• Підшкірно. Опіоїди вводять шприцом у підшкірний жировий шар.
• Внутрішньовенно. Цей шлях виправданий, коли попередні методи неефективні. Для цього використовують інфузомат (медичний насос) – пристрій, що точно дозує та подає лікарський препарат.
• У спинномозкову рідину у вигляді ін'єкцій. Іноді в спинномозковий канал вводять і анестетик для усунення дуже сильного болю.

Залежність від опіоїдів

Деякі люди бояться використовувати опіоїди у медичних цілях через побоювання стати наркоманами. З часом може розвинутися нечутливість до болезаспокійливих. Це означає, що дозування доведеться збільшити. Подібна ситуація є нормальною і може статися з іншими ліками. При прийомі в рекомендованих лікарем дозах та кратності ймовірність наркозалежності невелика.

Побічні ефекти опіоїдів

Є кілька найпоширеніших явищ:

• нудота
• запори
• сонливість
• сухість у роті.

Опіоїди знижують і уповільнюють м'язові скорочення шлунка та кишечника, що спричиняє порушення випорожнень. Важливо пити багато рідини та одразу інформувати лікаря про небажані явища.

Рідше пацієнт зазначає:

• зниження артеріального тиску
• безсоння
• запаморочення
• галюцинації
• свербіж
• проблеми з ерекцією
• зниження рівня цукру крові
• зміни у мисленні.

При появі цих проблем лікар може змінити дозу або спосіб введення ліків або порекомендувати інший препарат або спосіб допомоги.

Інформація має довідковий характер, не призначена для самостійної діагностики та лікування. Є протипоказання. Необхідна консультація спеціаліста.

Джерела

1. Cancer Pain, Національний Cancer Institute, останній відгук на March 06 2019, https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-pdq#section/all
2. Пам'ятка про знеболювання. Фонд допомоги хоспісам Віра http://www.hospicefund.ru/bez-boli/
3. WHO's cancer pain ladder for adults, World Health Organisation, http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/#
4. Cancer treatment – dealing with pain, MedlinePlus https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000827.htm

Вважається, що біль є неминучим мукою всіх онкологічних хворих, проте на практиці це не завжди так. І тим більше далеко не у всіх пацієнтів вона досягає нестерпної інтенсивності. Інтелектуальна власність https://www.euroonco.ru

Що таке біль

Біль – це неприємне відчуття чи дискомфорт, що може виникати у різних частинах тіла та свідчити про наявність проблеми чи порушення в організмі. Вона є складним феноменом, який може мати різні причини та прояви. Біль відіграє важливу роль у захисті організму, попереджаючи про наявність проблеми та змушуючи людину вжити заходів для її усунення чи обходу. Однак, коли вона стає хронічною чи непосильною, то може суттєво погіршувати якість життя людини та вимагати медичного втручання. Біль – це суб'єктивне відчуття, яке кожна людина переживає якось особливо.Цьому явищу важко дати об'єктивну оцінку. Незважаючи на те, що причини та її локалізація можуть бути однаковими, відчуття можуть значно відрізнятися у різних людей. Доводиться просто довіряти пацієнтам в оцінці їхнього стану. Цілком очевидно, що таке відчуття, як біль, не можна побачити. Однак якщо вона інтенсивна, вона залишає свій слід у рухах людини, що звичайно дозволяє оточуючим скласти картину того, що відбувається, і викликає у них страх перед болем.

Який буває біль

• Біль, що виникає при патології внутрішніх органів, відомий як вісцеральний.
• Соматичний біль виникає при пошкодженні зв'язок, кісток та інших органів, які мають малу кількість больових рецепторів, тому больові відчуття тут виражені своєрідно, наприклад, це тупий або ниючий біль, який не має чіткої локалізації.
• Нейропатичний біль виникає при пошкодженні нервових стовбурів або закінчень.
• Ноцицептивна біль виникає у відповідь фізичне ушкодження тканин.
• Біль не завжди відповідає місцю ушкодження. Наприклад, при синдромі кубітального каналу відбувається здавлення ліктьового нерва в ділянці ліктьового суглоба, але перші ознаки ураження локалізуються в пальцях рук – болить мізинець та безіменний палець. В онкології можна навести приклад ураження надключичних лімфатичних вузлів, що призводить до болю в лікті по ходу ліктьового нерва. Такий стан називається болем, що проектується.
• Також буває відбитий біль. Це вид болю, що виникає в одній частині тіла, але джерелом його є проблема або пошкодження в іншій частині тіла. Цей тип болю часто пов'язані з особливостями ембріонального розвитку нервової системи.Як приклад можна навести біль у лівому плечі та руці при інфаркті міокарда, коли серцевий біль відбивається на лівий брахіальний плексус нервів. В онкології при раку жовчного міхура може хворіти ключиця.

Залежно від особливостей відчуттів біль може бути кинджальним, ріжучим, колючим, тягнучим, що давить, обпалює, тупий або переймоподібний.

Залежно від тривалості, біль може бути гострим або хронічним. Гостра виникає раптово, і її джерело, як правило, або відоме, або його легко обчислити при обстеженні. Триває такий біль недовго, максимум кілька тижнів.

Хронічний біль триває понад 3 місяці. Вона стає самостійною проблемою, окрім хвороби, яка її викликала. Вона присутня постійно, і тому пацієнти сприймають її як вічну і не безнадійну щодо рятування і полегшення.

Біль завжди різний

Немає двох абсолютно ідентичних больових відчуттів. Однак навіть якщо больовий синдром однаковий за анатомічними та фізіологічними характеристиками, кожна людина сприймає його унікальним чином. Це зумовлено генетичними особливостями та психологічним вихованням. Больові відчуття у людини, позбавленої надії на одужання та допомогу фахівців, можуть бути інтенсивнішими, ніж у того, хто зберігає віру в майбутнє. Крім того, жінки, як правило, переносять біль краще.

У однієї й тієї самої людини біль однієї й тієї ж органу може варіювати у час. Наприклад, вночі больові відчуття можуть бути сильнішими через відсутність відволікаючих факторів і відчуття самотності. Атмосферний тиск та зміна погоди також можуть впливати на перебіг патології. Велике значення має недосипання та нервозність.Очікування болю також може посилити її сприйняття. Щодня з болючими відчуттями унікальний і непередбачуваний.

Інтенсивність больових відчуттів визначається самим хворим. Деякі можуть перебільшувати свої відчуття, тоді як інші можуть їх недооцінювати, але факт залишається фактом: будь-який біль, незалежно від його інтенсивності, впливає на тіло і душу людини.

Біль у онкологічних хворих

У пацієнтів з онкологічними захворюваннями болючі відчуття зустрічаються часто, і вони досить різноманітні. Це може бути гострий біль, що виникає після проведеного хірургічного втручання або лікарської терапії хіміопрепаратами. Крім того, це може бути хронічний больовий синдром при виникненні ускладнень після проведеної променевої терапії.

У пацієнтів часто трапляються відразу кілька видів болю. Наприклад, у людини вона може бути тупа в кістках через метастази. Крім цього, на тлі хіміотерапії або променевої терапії в ділянці голови та шиї може розвиватися стоматит із гострим болем. Вона також може бути переймоподібною на фоні хіміотерапії, коли виникає ураження слизових оболонок кишківника. Крім того, пацієнти можуть страждати від тимчасового головного болю, пов'язаного зі втомою або підвищенням артеріального тиску.

Онкологічний біль провокується як первинним пухлинним осередком, і метастазами. Однак не всі пухлини та метастази болять. Наприклад, легенева тканина не має больових рецепторів, тому метастази в цій галузі безболісні, і біль виникає лише при залученні до процесу плеври. Аналогічна ситуація із печінкою. Тут болючі відчуття виникають при розтягуванні капсули органу або її залученні в онкологічний процес.

Метастази в кістках можуть викликати біль, коли в процес залучається окістя, тому що всередині кістки майже немає больових нервів. А в головному мозку через відсутність больових рецепторів це відбувається при набряку, здавленні мозкових оболонок або при порушенні відтоку ліквору.

Як проводять лікування болю

Будь-який больовий синдром, викликаний пухлиною, супроводжується обмеженням активності та рухів. Він часто заважає виконанню звичних справ, навіть призводячи до неможливості рухатися або змушуючи лягти, щоб уникнути посилення болю.

Хоча повне звільнення від хронічного болю не завжди можливе, варто зробити зусилля для його пом'якшення. Для цього можуть бути вжиті такі заходи:

• Проведення терапії, спрямованої на лікування основного захворювання, що спричинило біль.
• Використання лікарських засобів збільшення порога больової чутливості.
• Застосування знеболювальних блокад нервових закінчень.
• Надання психологічної підтримки пацієнта.
• Внесення змін до способу життя, щоб зменшити фактори, що сприяють посиленню болю.

Лікування болю – це не тільки прийом знеболюючих. Однак важливо, щоб медикаментозна терапія була адекватною. Наприклад, за наявності метастазів, особливо в кістках, видалення їх часто неможливе, і вони продовжують викликати постійний біль. У таких випадках полегшення болю може досягатися не тільки за рахунок аналгетиків, але й за допомогою хіміотерапії, бісфосфонатів та радіоактивних препаратів. Різноманітність методів полегшення болю є не тільки для кісткових уражень, але і для інших типів пухлин.

Медикаментозна терапія

Основна мета лікування болю полягає у швидкому та надійному полегшенні страждань.Лікарі спираються на рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров'я, дотримуючись кількох етапів лікування, починаючи з відносно легких та безпечних засобів та поступово переходячи до сильніших препаратів. При виборі коштів враховується ступінь страждання пацієнта та якість його життя.

Ось кілька рекомендацій для пацієнтів та їх близьких:

• Не рекомендується одночасно приймати препарати однієї групи, оскільки це може призвести до більшої кількості побічних реакцій. Найкраще призначати препарат іншої фармгрупи.
• Анальгетики наркотичної природи який завжди є єдиним рішенням. Різні типи болю краще реагують на певні препарати: спазмолітики для болю в кишечнику, НПЗЗ для кісткового болю, а для неврологічного болю потрібні окремі препарати.
• У деяких випадках може знадобитися комбіноване застосування наркотиків з НПЗЗ.
• Якщо знеболюючий ефект зберігається менш ніж на 12 годин, необхідно переглядати схему лікування.
• Важливо лікувати й інші прояви хвороби, які викликають біль безпосередньо, але можуть погіршувати загальне самопочуття та збільшувати страждання. Наприклад, усунути запори або печію.

Принципи лікування болю

Результат використовуваної схеми лікування в однієї людини залежить від безлічі факторів, таких як настрій, час доби, наявність близьких людей і навіть погода. Підхід до вибору знеболювального індивідуальний і вимагає врахування всіх цих аспектів.

Спочатку необхідно використовувати стандартні протоколи лікування болю, оскільки їхня ефективність перевірена на тисячах пацієнтів. Якщо такі схеми не допомагають, можна експериментувати.

Якщо чутливість до препарату знижується, переходять на сильніший препарат. Вибір альтернативного препарату із тієї ж фармакологічної групи буде неефективним.

До стандартних протоколів лікування можна додавати допоміжні препарати, включаючи ті, що впливають на центральну нервову систему.

Попередження болю легше, ніж його усунення, тому важливо приймати препарати регулярно, ще до розвитку нападів болю, а за необхідності навіть раніше запланованого часу.

Таблетки або ректальні свічки – це кращі засоби, оскільки вони легко приймаються. Ін'єкції розглядаються лише у разі неефективності таблеток.

Лікарі клініки "Євроонко" у клінічній практиці застосовують усі вищезазначені принципи для контролю больового синдрому. Вони володіють не лише медикаментозними методами знеболювання наших пацієнтів, а й великим арсеналом як хірургічних, так і неінвазивних методів, які на практиці довели свою ефективність. Команда "Євроонко" допомагає пацієнтам жити краще та знизити страждання від болю.